Vragenlijst-2


   allergische reactie 2  Vragenlijst bij een allergische reactie:

•) Welk product heeft u gebruikt en waar heeft u het voor gekregen?
    …............................................................................................................
    …...........................................................................................................

•) Heeft u het gebruikt volgens voorschrift? Zo ja, hoe vaak per dag?
    …...........................................................................................................

 •) Hoe lang gebruikt u dit product al?
     ….........................................................................................................

 •) Wat zijn de klachten?
      …..........................................................................................................
      ….........................................................................................................

•) Heeft u koorts?  Zo ja, hoe hoog? …..................................................

•) Heeft u uitslag? Zo ja, alleen op de plek waar de zalf of lotion is aangebracht?
    …..........................................................................................................


 •) Hoe ziet de uitslag er uit?
    …..........................................................................................................
    ….........................................................................................................


•) Zijn er meer mensen in uw omgeving ziek? Bijv. griep of een kinderziekte?
    …..........................................................................................................
    …..........................................................................................................

Dit formulier invullen en per mail versturen naar: Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.

BIJ ERNSTIGE KLACHTEN ZOALS HOGE KOORTS DIRECT CONTACT OPNEMEN MET U HUISARTS.

Geef door dat u een voor u nieuw product hebt gebruikt. Neem dit ook mee.

mannetje met allergie